ECONOMIA Y SALUD : Principios Básicos de Farmacoeconomía

Autor : Roberto Gómez - farmatest@ciudad.com.ar.

En la actualidad se dispone de verdaderos arsenales terapéuticos para el tratamiento de determinadas patologías. Sólo a título ilustrativo, es suficiente observar la variedad de medicamentos hoy disponibles para controlar una enfermedad tan común como silenciosa, que afecta al 35 % de la población, y en aumento: la hipertensión arterial. Si tenemos en cuenta las diversas marcas que participan, cada una en sus respectivos segmentos terapéuticos (diuréticos, antihipertensivos de acción central y periférica, betabloqueantes, calcioantagonistas, ACE inhibidores –IECA-, antagonistas de los receptores de la Angiotensina II –ARAII-), sumaremos un total aproximado de 150 alternativas antihipertensivas sin contar las combinaciones fijas disponibles. Si bien es cierto que el mecanismo de acción de cada grupo es diferente aún dentro de una misma clase (por ejemplo los calcioantagonistas que incluyen a las dihidropiridinas, fenilalquilaminas y benzotiacepinas), también es cierto que, a la hora de seleccionar un fármaco tanto para su adquisición a nivel institucional como para su prescripción a nivel privado, la decisión final recae muchas veces sobre la variable precios (por ejemplo: calcioantagonistas versus IECAs o IECAs versus ARAII). Y es allí donde precisamente comenzarán los problemas, que probablemente no se los observe en el corto plazo pero si seguramente en un futuro, y no muy lejano. Muchos medicamentos, pueden resultar atractivos por su precio y por consiguiente alcanzables para un importante segmento de la población. Sin embargo, lo que hoy puede resultar “económico”, mañana puede convertirse no sólo en oneroso sino lo que es peor, en peligroso para la salud del paciente por las consecuencias que surgirán debido a una inadecuada o “insuficiente” elección terapéutica. Precisamente frente a esta realidad es donde las evaluaciones farmacoeconómicas comienzan a tomar cada día mayor protagonismo e importancia. Las evaluaciones farmacoeconómicas son programas que permiten demostrar que no siempre la terapia más económica resulta ser la más eficiente. Pero para eso, es preciso demostrarlo apelando a determinaciones tales como la eficacia, la efectividad y la eficiencia, conceptos que si bien parecen significar lo mismo, son diferentes al mismo tiempo que complementarios. A partir de los conceptos señalados, se podrán establecer y comparar dos o más alternativas calculando las respectivas relaciones costo-eficacia, costo-efectividad y costo-beneficio entre otras, todos instrumentos que nos permitirán fundamentar porque aquel medicamento que parecía ser el más caro, termina siendo el más económico y beneficioso para las instituciones, autoridades sanitarias y para el propio paciente. Economía y Salud Los Servicios Sanitarios que brindan hospitales, sanatorios, instituciones privadas y centros asistenciales en general, son sistemas cuya misión es contribuir a mejorar la salud del individuo y de la sociedad. Teniendo en cuenta que sus costos se convierten en el precio que la sociedad deberá pagar, ya sea en forma directa o a través de un ente financiador, estos Servicios deberían cumplir sus objetivos mediante la mejor relación posible entre “recursos consumidos y resultados obtenidos”, es decir, de forma eficiente. Para medir la eficiencia, los programas de farmacoeconomía están adquiriendo cada día mayor relevancia. En tal sentido, aspectos tales como la complejidad de ciertas prestaciones, los recursos disponibles, el avance tecnológico y las presiones sociales, contribuyen y justifican el análisis antes mencionado. Para enmarcar el contexto de las evaluaciónes farmacoeconómicas en el área de la salud resultará útil comenzar recordando que: 1. el acceso a la atención sanitaria es un derecho de todos que no debe depender de la riqueza o del salario del individuo. 2. el objetivo de los Servicios Sanitarios es obtener el mejor resultado sobre la salud de la población con los recursos que la sociedad pone a su disposición. La implicancia inmediata de ambas proposiciones es que es ético ser eficiente y es no ético ser ineficiente, porque ser ineficiente significa que empleamos recursos de la sociedad en actividades que no producen beneficio o que producen un beneficio menor que si esos recursos se aplicaran a otras actividades. En este marco conceptual se sitúan las interrelaciones entre eficiencia, equidad y ética. Los recursos para proveer atención sanitaria son limitados porque son los que la sociedad decide, y no pueden ser infinitos. Pueden ser muchos o pocos, de alta o baja calidad, mayores o menores que los de otros países, pero siempre son limitados. Esto implica que no necesariamente se podrá realizar todo lo que es técnicamente posible. Por lo tanto, de forma implícita o explícita, los decisores (médicos, gerentes o políticos) están eligiendo permanentemente entre distintas alternativas. El problema radica en cómo deben hacerse esas elecciones. Para ayudar a elegir entre distintas alternativas, se han desarrollado métodos que en su conjunto conforman los programas de evaluación farmacoeconómica. 1. LA EVALUACIÓN FARMACOECONÓMICA La evaluación farmacoeconómica es un conjunto de técnicas que facilitan la toma de decisiones cuando hay que elegir entre más de una alternativa terapéutica. En esencia, trata de analizar la relación entre el consumo de recursos (costos) y las consecuencias (resultados) producidas por cada una de ellas para poder finalmente compararlas. La evaluación farmacoeconómica no necesariamente se concentra en la variable costos, ni es una forma de controlar el gasto sino que es una forma científica de ayudar a mejorar la toma de decisiones. En estos programas, los efectos clínicos de cualquier procedimiento deben ser claramente identificados antes de que se generen las conclusiones económicas más relevantes. De allí, la importancia de participar e involucrar en el tema tanto a médicos clínicos, farmacólogos como epidemiólogos. Las técnicas para realizar una evaluación farmacoeconómica en el área de la salud tienen en común que los recursos consumidos son comparados con los resultados, pero difieren principalmente en cómo se miden y valoran los mismos. Las evaluaciones farmacoeconómicas pueden ser parciales o completas. El factor determinante de tal condición dependerá de las respuestas a las siguientes preguntas: a) ¿Se analizan y comparan dos o más alternativas? b) Se consideran además de los costos, las consecuencias que se desprenden de cada alternativa evaluada? Sólo cuando ambas preguntas se respondan afirmativamente, la evaluación se considerará completa y apta para hacer referencia a la “eficiencia” de las alternativas analizadas. (Aplica Gráfica 1) Una evaluación farmacoeconómica completa analiza los costos y consecuencias durante un período de tiempo relevante para una intervención en la salud concreta. Por ejemplo, una evaluación de un programa de prevención de la gripe debería considerar los costos totales de dicha prevención tales como los de la vacuna, el programa en sí mismo, y el tratamiento de los efectos adversos que puedan surgir. Con igual criterio, se deberían considerar los beneficios obtenidos en términos de costos ahorrados como resultado de los casos de gripe evitados. Una evaluación farmacoeconómica puede ser empleada para responder a un número de preguntas importantes de interés tanto para autoridades sanitarias, médicos, entes pagadores y pacientes. 1.1 Los resultados Los resultados de una intervención en la práctica clínica pueden ser expresados de cuatro formas diferentes, según el enfoque utilizado. Así, se podrán expresar en términos de eficacia, efectividad, utilidad o beneficio. 1.1.1 Eficacia. Eficacia es el efecto producido en la variable a evaluar cuando la intervención es aplicada en condiciones ideales, experimentales o de laboratorio. Cuando un medicamento es evaluado mediante un ensayo clínico de diseño aleatorio, realizado por equipos bien entrenados, con criterios de selección y exclusión de pacientes, y con seguimiento riguroso, se está evaluando el medicamento en condiciones óptimas, ideales o de laboratorio. Si medimos los efectos conseguidos en estas condiciones, estamos midiendo la eficacia. El análisis de la eficacia, por lo tanto, respondería a preguntas como ¿qué probabilidad de supervivencia tiene a los “n” años los pacientes tratados con el medicamento X según el ensayo clínico de diseño aleatorio realizado en el hospital A, durante un seguimiento (follow up) de tantos años? En el caso de los medicamentos, las variables a evaluar puede ser la tensión arterial, casos resueltos, supervivencia a los “n” años, presencia de síntomas, o variables similares. Por lo tanto, las unidades de la eficacia pueden ser, respectivamente, mmHg, probabilidades (de sobrevida, ausencia de síntomas) y otras unidades naturales de salud. Una de las limitaciones del análisis de la eficacia es que expresa los resultados en condiciones óptimas o ideales y por lo tanto su generalización es cuestionable. Otra limitación es que sólo se compara los efectos comunes de las alternativas, de modo que, cuando se detecten efectos que no son comunes, es preciso describirlos adicionalmente. Por ejemplo, supongamos que el fármaco antihipertensivo A disminuye la tensión arterial en mayor medida respecto al fármaco B, y la diferencia en mmHg es clínicamente relevante y estadísticamente significativa. Este estudio de eficacia demostraría que el fármaco A es más eficaz que el fármaco B. Pero imaginemos que el fármaco A produce hepatitis severa y el fármaco B produce cefalea leve. Aunque el fármaco A resulte más eficaz que el fármaco B para disminuir la tensión arterial, sería insensato recomendarlo. Por ésta razón, se debe identificar y describir la probabilidad y magnitud de los efectos colaterales y añadir esta información adicional al análisis de eficacia. 1.1.2. Efectividad. Efectividad es el efecto producido cuando el procedimiento es aplicado en condiciones medias, habituales, por la generalidad del sistema, con los medios disponibles, sin seleccionar a los pacientes, es decir, en la práctica real del día a día. La diferencia entre eficacia y efectividad depende, por lo tanto, de las condiciones en las que se realice el estudio. Para medir la efectividad, como la eficacia, se utilizan unidades naturales como mmHg (para los casos de presión arterial), porcentaje de vidas salvadas, casos evitados y otras unidades intermedias de salud de esta naturaleza. El análisis de la efectividad responde a preguntas como ¿qué probabilidad de supervivencia tienen a los”n” años los pacientes tratados con el medicamento X en el centro A? Los análisis de efectividad, como los de eficacia, deben describir los efectos no comunes observados con el uso de los medicamentos comparados. La generalización de los resultados es menos problemática que en el caso de la eficacia, ya que el análisis se realiza en condiciones “reales”. Para ilustrar las diferencias entre eficacia y efectividad podemos utilizar el siguiente ejemplo: Supongamos dos fármacos, A y B, para tratar la misma condición clínica. Un ensayo clínico de diseño aleatorio demuestra que el medicamento A, en tres tomas diarias, produce resultados positivos en el 90% de los pacientes, y el fármaco B, en una toma diaria, en el 70%. Evidentemente el fármaco A es más eficaz que B. Ahora bien, un estudio realizado en la comunidad demuestra que el régimen terapéutico del fármaco A (3 tomas diarias) lo sigue el 40% de los pacientes, mientras que el B un 80% (1 toma diaria). Por lo tanto, en condiciones reales, el medicamento A resultaría efectivo en el 36% (0,9x0,4) de los pacientes, mientras que el medicamento B lo sería en el 56% (0,7x0,8). En consecuencia, es más efectivo en esa comunidad el tratamiento B. 1.1.3. Utilidad. Utilidad es el resultado obtenido medido en términos de calidad de vida y su duración. El análisis de la efectividad responde con unidades naturales, como unidades físicas, o probabilidades, pero no es capaz de predecir la verdadera “utilidad” para el paciente. El verdadero interés del paciente es el bienestar que va a obtener, es decir, la calidad de vida que gana y el tiempo durante el cual mantendrá dicho estado de salud por el hecho de haberle suministrado el tratamiento seleccionado. La importancia de la calidad de vida es cada día más relevante en la conciencia de los pacientes y en los Sistemas de Salud, orientados decididamente a aumentarla. El análisis de utilidad intentará por lo tanto responder a preguntas tales como ¿Cuál es la calidad de vida que mantienen, y durante cuánto tiempo, los pacientes a quienes se les ha indicado el medicamento X? Ejemplo: Los parches transdérmicos de Estradiol representan una alternativa terapéutica para el tratamiento de la menopausia. Sin embargo, la respuesta terapéutica lograda (aumento de la Calidad de Vida del paciente por disminución de la sintomatología), se vería seriamente comprometida por su conocida probabilidad de aumentar la mortalidad como consecuencia de una mayor prevalencia de cáncer de endometrio. 1.1.4. Utilidad y Calidad de Vida El término Salud no se lo puede definir simplemente como la ausencia de enfermedad. Salud es además el estado completo de bienestar físico, psíquico y social (O.M.S.). Por consiguiente y siendo coherentes con tal definición, sería aconsejable incorporar en toda evaluación farmacoeconómica la variable Calidad de Vida. Aunque todavía persisten dificultades conceptuales y metodológicas para definir y medir la calidad de vida de una persona, el contenido de los diversos instrumentos tiene cierta similitud. La mayor parte de ellos son multidimensionales. Los instrumentos para medir la calidad de vida son cuestionarios específicamente diseñados para construir escalas con las respuestas de los pacientes. Para ello, existen dos tipos básicos de formularios: los específicos que corresponden y son utilizados frente a una enfermedad concreta, y los genéricos que son diseñados para su aplicación frente a un amplio espectro de problemas de salud. (La Medida de la Salud, Guías de escalas de medición en español. Autores: Xavier Badia, Manuel Salamero y Jordi Alonso. 2da Edición. Editorial Edimac, Barcelona, 1999.) Uno de los métodos desarrollados para medir la calidad de vida relacionada con la salud es el índice de Rosser, que sirve de base para calcular los “años de vida ajustados por calidad” (QALYs, Quality Adjusted Life Year). El QALY es una de las unidades más usadas como medida de utilidad . El índice de Rosser describe el estado de salud desde dos dimensiones: “discapacidad” por una lado y “distress” por el otro basado en cuatro categorías. La tabla 1 reproduce las definiciones de las ocho categorías de discapacidad y las cuatro categorías de distress. Combinando las categorías de ambas dimensiones se obtienen 29 diferentes estados de salud (tabla 2) cada uno de los cuales se expresa en una escala numérica de 0 (muerto) a 1 (perfectamente sano). Las puntuación cero (VI-D y VII-C) aparece cuando el individuo es indiferente a la muerte. Las puntuaciones negativas aparecen cuando los individuos consideran tales situaciones peores que la muerte (VII-D y VIII-A). Este sistema permite asignar una puntuación de calidad de vida para cualquier estado de salud una vez que el paciente haya sido apropiadamente clasificado en la matriz de Roser. Las puntuaciones obtenidas con el índice de Rosser han sido objeto de crítica; sin embargo, suscitan un alto nivel de acuerdo y permiten clasificar a los pacientes consistentemente, con precisión y en forma rápida. Para calcular los QALYs producidos por la aplicación de un tratamiento, los años de vida ganados se ajustan por la medida de calidad de vida en cada uno de esos años para obtener un índice compuesto. Por ejemplo, un año de vida de un paciente clasificado en la situación VI-B equivale a 0.845 QALYs (1x0,845); dos años de vida en la situación IV-C equivalen a 1.884 QALYs (2x0,942). (Tabla 3) Una de las ventajas del análisis de utilidad sobre la eficacia o efectividad es que en la calidad de vida se pueden incorporar los efectos comunes y no comunes producidos por los procedimientos que estamos comparando. Si los medicamentos A y B producen un efecto común (disminución de la tensión arterial en mmHg) pero en distinto grado, y efectos no comunes (la alternativa B produce cefalea), el impacto de todos los efectos comunes y no comunes se reflejará en la clasificación global del índice de calidad de vida y supervivencia. 1.1.5. Beneficio. Beneficio es el resultado expresado en unidades monetarias. La eficacia, efectividad o utilidad miden los resultados en unidades no monetarias. Su limitación más importante es la dificultad, y en muchas ocasiones la imposibilidad, de traducir los resultados de una intervención en unidades monetarias. El mayor inconveniente radica en la complejidad para asignar un valor monetario a ciertos resultados, como por ejemplo a una vida humana, o a determinado grado de discapacidad física. Se pueden asignar valores en relación con el salario del paciente u otras consideraciones, pero cualquier asignación es siempre controvertida. Además, hay beneficios intangibles que no pueden ser traducidos a valor monetario, como el sufrimiento o el dolor. 1.2. Los Costos El análisis aislado de los resultados no ayuda a tomar decisiones si no se relaciona con los recursos que se consumen. En consecuencia, uno de los objetivos de la evaluación farmacoeconómica es desarrollar un sistema en el que los costos de una alternativa puedan ser relacionados con sus resultados. El concepto de costo en evaluación económica es del sacrificio de los beneficios no obtenidos en el mejor uso alternativo de los recursos y no necesariamente de gasto de dinero. Es lo que los economistas llaman costo de oportunidad. Por lo tanto, la medición de costos debe incluir todos los sacrificios derivados de una acción determinada, no importa sobre quién recaigan. Los costos pueden clasificarse en 4 grupos: 1) Costos Directos no Médicos: Alimentos, traslados, servicios, limpieza, seguridad y lavandería, entre otros. 2) Costos Directos Médicos: Horas Médico, horas enfermería, insumos y drogas. 3) Costos Indirectos: Pérdida de la Salud (Morbilidad), pérdida de una vida (Mortalidad). 4) Costos Intangibles: El dolor y el sufrimiento. (Aplica Gráfica 2) Con relación a la clasificación planteada será preciso considerar que, dependiendo de la patología, pueden variar significativamente los costos directos, los costos de morbilidad o mortalidad como se aprecia en la siguiente gráfica (modificado de Rice y col., 1985) (Aplica gráfica 3) 1.3. La eficiencia Se entiende por eficiencia la relación existente entre los resultados obtenidos y el costo en que se incurre cuando se analizan dos o más alternativas. La eficacia demostrada por un fármaco en condiciones ideales y los resultados obtenidos en la práctica diaria (efectividad), serán objeto de análisis considerándose los respectivos costos incurridos. De los resultados finales, medidos en términos de ahorro de insumos, mayor o menor estadía hospitalaria, exámenes complementarios, horas médico y horas enfemería, se definirá la mayor o menor eficiencia de cada alternativa evaluada. (Aplica gráfica 4) Desde un punto de vista analítico, como los resultados se pueden medir de varias formas y en distintas unidades (eficacia, efectividad, utilidad y beneficio), existen diversas alternativas de análisis para determinar la eficiencia, a saber, análisis costo-eficacia, costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio, a las cuales se pueden añadir el análisis de minimización de costos. 1.3.1. Análisis costo – eficacia El análisis costo-eficacia es una forma de evaluación de la eficiencia en la que dos o más alternativas son comparadas en términos de su respectiva relación entre los recursos consumidos, que se miden en unidades monetarias, y los resultados producidos, que se cuantifican en términos de eficacia. Como la eficacia mide los resultados en condiciones ideales, sus resultados no pueden generalizarse. 1.3.2. Análisis costo-efectividad El análisis costo-efectividad es una forma de análisis de la eficiencia en la que dos o más alternativas son comparadas en términos de su respectiva relación entre los recursos consumidos, medidos en unidades monetarias, y los resultados medidos como efectividad, en la práctica diaria. 1.3.3. Análisis costo-utilidad. Es otra forma de medir la eficiencia expresada en términos de costo-utilidad, es decir, relaciona el costo en que incurrimos con la supervivencia ajustada por calidad de vida. Si medimos la utilidad en QALYs, el análisis costo-utilidad expresa lo que cuesta un año de vida ajustado por calidad. 1.3.4. Análisis costo-beneficio. El análisis costo-beneficio es la evaluación en la que los costos y resultados se miden en unidades monetarias. Por lo tanto, el resultado de la comparación de dos medicamentos en términos de costo-beneficio será el beneficio neto asociado a cada uno de ellos, aunque los efectos de los tratamientos sean o no comunes. 1.3.4. Análisis de minimización de costos El análisis de minimización de costos se basa en la asunción de que los resultados de dos intervenciones son similares. Por lo tanto, el estudio se reduce a realizar una comparación de costos. La evidencia de que los resultados son iguales se obtiene de estudios previos, y si se asegura que la efectividad o utilidad de ambas intervenciones son iguales, se puede llevar a cabo el análisis de costo-minimización. Los resultados de dos alternativas son equivalentes cuando la efectividad es la misma para todos los pacientes, bajo todas las condiciones y con riesgos o reacciones adversas similares. Tal grado de equivalencia raramente existe. En consecuencia, el análisis de minimización de costos es poco común, y su práctica es inadecuada cuando no existe certeza sobre la verdadera equivalencia en los resultados de las terapias comparadas. 2. CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS ADICIONALES 2.1. Costos Marginales Un concepto fundamental en evaluación farmacoeconómica es el de análisis marginal. El análisis marginal es una técnica analítica que examina la relación entre los cambios incrementales de los costos y los cambios incrementales en los resultados. Costo marginal es el costo adicional en que se incurre para obtener un beneficio adicional. A modo de ejemplo consideremos que se trata de un fármaco para disminuir los niveles de colesterol. Las resultados se medirán como el efecto sobre la reducción de mortalidad y morbilidad, y las consecuencias como el efecto debido a las reacciones adversas del fármaco. En la primera fase se utiliza el fármaco sólo en pacientes con altos niveles de colesterol, y se consigue una reducción importante de estos niveles, lo cual reduce la mortalidad y morbilidad debidas a cardiopatía isquémica y a accidente cerebrovascular. Por lo tanto, durante este primer tramo de costos (entre Co y C1) hay un gran aumento en los beneficios. Los efectos adversos son claramente superados por el aumento de supervivencia, aumento en la esperanza de vida y disminución de morbilidad. Si asignamos más recursos a la medicación de base (desde C1 a C2), el tratamiento consigue todavía un beneficio marginal, pero menor que el que se conseguía en el tramo Co-C1. Si continuamos sumando recursos (de C2 a C3), el tratamiento comienza a mostrar un desbalance en términos de “resultados conseguidos” (reducción de morbilidad y mortalidad) versus “consecuencias producidas” (efectos adversos). En otras palabras, los costos en esta etapa superarán a los beneficios marginales. (Aplica gráfica 5) 3. GUÍAS PARA LA EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA El enfoque del estudio debe ser definido previamente, y se debe expresar con claridad la pregunta de investigación y la metodología utilizada. A partir de una síntesis de diversas publicaciones, se describen a continuación los pasos sugeridos para diseñar un estudio de evaluación que, tomados en conjunto, pueden representar una buena guía práctica. 3.1. Definición de la pregunta de investigación Para entender una evaluación farmacoeconómica se tiene que formular con claridad la pregunta que debe ser respondida. El elemento clave para definir la pregunta de investigación es el objetivo del análisis. El objetivo del estudio debe ser definido con claridad para que el lector identifique con precisión el problema que se va a tratar. Desde el inicio del estudio se deberá establecer si se trata de un estudio a nivel “macro” o “micro”. El enfoque macro considera como área de interés la repercusión de costos o resultados en el servicio de salud en su totalidad, mientras que el enfoque micro tiene un ámbito más puntual y reducido. 3.2. Identificación de la perspectiva de análisis El estudio debe especificar la perspectiva del análisis, puesto que el uso de los medicamentos, o procedimientos en general, involucran a un gran número de organizaciones o personas. En una evaluación, el punto de vista puede modificar la orientación o la interpretación de los resultados. Por ejemplo, se puede adoptar la perspectiva de los financiadores (gobierno, compañías de medicina prepaga, obras sociales), de los proveedores (hospital, centro de salud, médicos), de los pacientes o de la industria, entre otros. Las necesidades de información, los criterios y los intereses pueden ser diferentes desde cada punto de vista. Lo que puede ser eficiente para una parte puede no serlo para otra. La perspectiva social es la más aconsejable, puesto que examina los efectos del procedimiento en la sociedad como un todo, independientemente de cuando se incurre en costos o se obtienen beneficios, o de quién debe pagarlos o recibirlos. 3.3. Consideración del rango relevante de alternativas La evaluación farmacoeconómica sirve para ayudar a elegir alternativas competitivas. Por lo tanto, es fundamental que se comparen las alternativas relevantes. Si decimos que el medicamento X es costo-efectivo, la pregunta inmediata es ¿en comparación con qué? Una limitación en la elección de alternativas, es que suele ser decidida por el interés de los investigadores. Sin embargo, las alternativas a comparar deben incluir aquellas que sean socialmente relevantes. Lo cual refrenda la utilización de la perspectiva social y la necesaria multidisciplinaridad de la evaluación. 3.4. Selección de la forma apropiada de evaluación Para comparar los costos y consecuencias de una alternativa con otras, existen diferentes niveles de sofisticación (análisis de costos, costo-minimización, costo-efectividad, costo-utilidad, costo-beneficio). Según se describa una sola alternativa o se comparen dos o más, y según se examinen los costos, las consecuencias o ambas, se configurarán varios tipos de estudios. Sólo se considera evaluación completa aquel estudio que analice los costos y consecuencias y compare dos o más alternativas. Las demás formas de análisis se consideran evaluaciones parciales. Dependiendo de los objetivos del estudio, en determinadas ocasiones será más apropiado un estudio que otro. Por ejemplo, si estamos interesados en comparar cómo se modifica la calidad de vida de los pacientes con dos tratamientos distintos, el estudio apropiado será de análisis costo-utilidad. Si interesa comparar solamente la reducción de los niveles de colesterol, el estudio apropiado será de costo-efectividad. 3.5. Identificación del rango relevante de costos y resultados Una buena evaluación debería tener en cuenta todos los niveles donde se producen costos y resultados. Algunos estudios publicados presentan grandes variaciones en el rango de costos y beneficios ya que sólo incluyen los incurridos por la institución, en otros casos los costos extra-hospitalarios, a veces ambos, finalmente aquellos que evalúan los costos en los que incurren los pacientes. Además de la adopción, explícita o implícita, de perspectivas restringidas, hay otras dos razones importantes por las que se suelen producir omisiones. En primer lugar, se suelen omitir ciertos costos de inversión (el espacio del hospital requerido para la instalación de una máquina). En segundo lugar, los costos y beneficios que por una razón u otra son difíciles de medir, como por ejemplo, el tiempo de los pacientes y los costos de formación de los profesionales. 3.6. Medición o estimación de los costos y resultados Una vez identificados todos los niveles donde se producen costos y resultados, éstos deben ser cuantificados. La cuantificación de costos y beneficios es relativamente sencilla cuando tienen un precio en el mercado, pero no siempre existe este dato y, en caso de que exista, no siempre coincide el “precio”¨ con el “costo”. En estos casos se suelen realizar estimaciones en cuyo caso se deben explicitar las asunciones en las que se basa la estimación. En definitiva se trata de asignar valores que no subestimen ni sobrevaloren lo que realmente representan los costos y resultados. 3.7. Distinción entre costos y beneficios medios y marginales La diferencia entre costo o beneficio medio y marginal pueden ser muy importantes. Por ejemplo, si un determinado tratamiento reduce la estadía hospitalaria de 10 días a 5 días no necesariamente está disminuyendo el 50% del costo de estadía hospitalaria, puesto que los últimos días pueden ser menos intensivos en el consumo de insumos que los primeros. Estas diferencias deben ser reflejadas en el análisis explicando si se trata de valores medios o marginales. 3.8. Consideración del factor tiempo en los costos y beneficios Diferentes alternativas pueden producir costos y beneficios a distinto plazo de tiempo. Por ejemplo, una intervención quirúrgica puede producir costo y resultados a corto plazo, mientras que el tratamiento médico puede ser más prolongado. También, los programas preventivos pueden producir beneficios a más largo plazo que las intervenciones terapéuticas y, sin embargo, ser socialmente más eficientes. 3.9. Apropiada presentación de los resultados El producto final de la evaluación farmacoeconómica es la presentación de los resultados hacia quienes tienen que tomar decisiones (médicos, gerentes, políticos o pacientes). Los intereses y las perspectivas de cada decisor o de cada nivel de decisión pueden ser diferentes. Por lo tanto los informes deben ser presentados de tal manera que ayuden a quienes van dirigidos. Para ello, los evaluadores deben tener en cuenta varios elementos fundamentales. El primero es la identificación de diferencias de distintos lugares. Por ejemplo, las circunstancias locales de distintos hospitales o centros de salud pueden ser tan diferentes que un tratamiento que es eficiente en un lugar puede no serlo en otro. El segundo es la identificación de los juicios de valor y del punto de vista del análisis. El tercero, que la evaluación económica es sólo un elemento más en el proceso de toma de decisiones. Por ejemplo, un tratamiento puede ser eficiente en la región A, pero el hecho de aplicarlo en la región A podría comprometer la equidad si se dejasen de prestar este u otros servicios en la región B. Finalmente, el estudio debe demostrar su calidad. Debe describir su metodología, sus resultados y sus limitaciones, y las recomendaciones deben surgir de los resultados del trabajo.